様式第1号(第3条関係)
公文書開示請求書
年　　月　　日　　
相馬地方広域市町村圏組合管理者　様
請求者　郵便番号　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
(代表者の氏名)　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　相馬地方広域市町村圏組合情報公開条例第6条第1項の規定により、次のとおり公文書の開示を請求します。
公文書の件名又は内容	　	
開示の方法	□閲覧　　□聴取　　□視聴　　□写しの交付	
請求者の区分	□(1)　圏域内に住所を有する者
□(2)　圏域内に事務所又は事業所を有する個人及び法人その他の団体
　　　(名称　　　　　　　所在地　　　　　　　　　　　　　)
□(3)　圏域内の事務所又は事業所に勤務する者及び圏域内に事務所又は事業所を有する法人その他の団体の構成員
　　　(名称　　　　　　　所在地　　　　　　　　　　　　　)
□(4)　圏域内の学校に在学する者
　　　(名称　　　　　　　所在地　　　　　　　　　　　　　)
□(5)　実施機関が行う事務又は事業に利害関係を有すると認められるもの
　　　利害関係の内容
　　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
請求の目的	　	
注意
1　□のある欄には、該当する□内にレ印を記入してください。
2　氏名の部分は、署名又は記名押印してください。
(職員記載欄)　この欄には、記入しないでください。
公文書の件名	　	
担当課