様式第20号(第18条関係)
点検項目	点検結果	状況及び措置内容	
	判定	不備内容		
火を使用する設備の位置・構造及び管理等	　　火を使用する設備等	設備の位置	□　適	　	　	
			□　否	　	　	
		設備の管理	□　適	　	　	
			□　否	　	　	
	火を使用する器具等	器具の取扱い	□　適	　	　	
			□　否	　	　	
	　　火の使用に関する制限等	喫煙等の制限	□　適	　	　	
			□　否	　	　	
		がん具用煙火の制限	□　適	　	　	
			□　否	　	　	
備考
　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　2　判定の欄は、適正な場合は「適」の□にレ点を記入し、不備のある場合は「否」の□にレ点を記入するとともに、不備内容の欄にその内容を記入すること。
　3　状況及び措置内容の欄には、点検時の点検項目の状況及び点検の際措置した内容を記入すること。
　4　該当のない点検項目については、状況及び措置内容の欄に「該当なし」と記入すること。