様式第1号(第8条関係)
喫煙所
裸火使用
危険物品の持込	の解除承認申請書	

年　　月　　日　
　相馬地方広域消防本部
　消防長　　　　　　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　相馬地方広域市町村圏組合火災予防条例第23条第1項の規定による指定場所における禁止行為について解除の承認を受けたいので下記により申請します。	
防火対象物	所在地	電話　　　番　	
	名称	　	
解除を受けようとする場所	階	　	
	階の用途	　	
	場所の用途	　	
解除を受けようとする行為	内部仕上げ	　	
	種類	　裸火使用・喫煙・危険物品持込み	
	期間	　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日	
	理由	　	
	内容	　	
火災予防上講じた措置	　	
消防用設備等の概要	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考
　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　2　※印の欄は、記入しないこと。
　3　申請書は、3部提出すること。
　4　解除の承認を受けようとする場所の詳細図及び当該場所付近の概要図を添付すること。