様式第8号(第12条関係)
　	火災とまぎらわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為の	届出書	

年　　月　　日　
　相馬地方広域消防本部
　消防長　　　　　　　　　　様
届出者　住所　　　　　　(電話　　　番)　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
発生予定日時	自

至	
発生場所	　	
燃焼物品及び数量	　	
目的	　	
その他必要な事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考
　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　2　法人にあっては、その名称、代表者名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　3　※印の欄は、記入しないこと。
　4　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。