様式第10号(第12条関係)
催物開催届出書
年　　月　　日　

　相馬地方広域消防本部
　消防長　　　　　　　　　　様

届出者　住所　　　　　　(電話　　　番)　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地	　	
	名称	　	本来の用途	　	
使用箇所	位置	面積	客席の構造	
	　	m2	　	
	消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要	　	　	
使用目的	　	
使用期間	　	開催時間	　	
収容人員	名	避難誘導及び消火活動に従事できる人員	　	
防火管理者氏名	　	
その他必要な事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考
　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　3　※印の欄には、記入しないこと。
　4　使用する防火対象物の略図を添付すること。