様式第14号(第14条関係)

少量危険物
指定可燃物	貯蔵
取扱い	届出書	

年　　月　　日　

　相馬地方広域消防本部
　消防長　　　　　　　　　　様

届出者　住所　　　　　　(電話　　　番)　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
貯蔵又は取扱いの場所	所在地	　	
	名称	　	
類、品名及び最大数量	類	品名	最大貯蔵数量	1日最大取扱数量	
	　	　	　	　	
貯蔵又は取扱方法の概要	　	
貯蔵又は取扱場所の位置、構造及び設置の概要	　	
消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要	　	
貯蔵又は取扱いの開始予定期日又は期間	　	
その他必要な事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考
　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　3　※印の欄には、記入しないこと。
　4　貯蔵取扱いの場所の見取図を添付すること。