様式第16号(第15条関係)

少量危険物
指定可燃物	タンク検査申請書	

年　　月　　日　

　相馬地方広域消防本部
　消防長　　　　　　　　　　様
届出者　住所　　　　　　(電話　　　番)　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
タンク構造	形状	　	
	寸法	mm	容量	L	
	材質記号及び板圧	　	
タンクの最大常用圧力	kPa	
検査希望年月日	　	
検査種別	水張検査　・　水圧検査	
タンクの製造者及び製造年月日	　	
他法令の適用の有無	高圧ガス保安法	　	労働安全衛生法	　	
※　受付欄	※　経過欄	※　手数料欄	
　	　	　	
備考
　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　2　法人にあっては、その名称、代表者名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　3　タンクの構造図書を2部提出すること。
　4　※印の欄は、記入しないこと。