様式第２１号(第２１条関係)

火花を発する機器の使用届出書
年　　月　　日

相馬地方広域市町村圏組合
管理者　　　　　　　　様

届出者

住所　　　　　　　　（電話　　　　　　）
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所		電話	
	氏名		
工事の場所、工事
の内容及び火花を
発する機器等		
火災予防上の措置		
着工予定期日		完成予定期日		
その他必要な事項		
※　受付欄	※　備考	

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。