様式第２２号(第２２条関係)

危険物製造所等休止(再使用)届出書
年　　月　　日

相馬地方広域市町村圏組合
管理者　　　　　　　　様

届出者

住所　　　　　　　　（電話　　　　　　）
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所		電話	
	氏名		
設置場所		
設置の許可年月日
及び許可番号	年　　月　　日	第　　　　　号	
製造所等の別		貯蔵所又は取
扱所の区分		
危険物の類、品名
及び最大数量		指定数量の
倍数		
休止(再使用)する日	年　　月　　日	
休止する期間＊
(最長１年間)		
休止の理由＊		
火災予防対策
(危険物の処理等)		
※　受付欄	※　備考	

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　＊印は必要に応じ記入するものとし、※印の欄は記入しないこと。