様式第２５号(第２５条関係)

許可指令書等再交付申請書
年　　月　　日

相馬地方広域市町村圏組合
管理者　　　　　　　　様

届出者

住所　　　　　　　　（電話　　　　　　）
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所		電話	
	氏名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は取
扱所の区分		
申請する書類		
理由	□亡失　　□滅失　　□汚損又は破損	
設置の許可年月日
及び許可番号*	年　　月　　日	第　　　　　号	
完成検査前検査適合通知年月日及び番号*	年　　月　　日	第　　　　　号	
タンク検査年月日及び検査番号*	年　　月　　日	第　　　　　号	
※　受付欄	※　備考	
	年　　月　　日再交付	

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　＊印は必要に応じ記入するものとし、※印の欄は記入しないこと。