様式第２６号(第２６条関係)

危険物仮貯蔵等承認申請取下願
年　　月　　日

相馬地方広域消防本部
消防長　　　　　　　　様

願出者

住所　　　　　　　　（電話　　　　　　）
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
所有者等	住所		電話	
	氏名		
仮貯蔵(仮取扱)
の場所		
仮貯蔵(仮取扱)
の期間	年　　月　　日	～	年　　月　　日	
危険物の類、品名
及び最大数量		指定数量の
倍数		
取り下げの理由		
その他必要な事項		
※　受付欄	※　備考	

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。