様式第3号(第4条関係)

　　相広消指令第　　　　　号

申請者　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付けで申請の危険物　　　　　の　　　　については、消防法第11条第2項の規定により許可する。

年　　月　　日　　　　

相馬地方広域市町村圏組合　　　
管理者　　　　　　　　　　　　

1　設置場所

2　製造所、貯蔵所又は取扱所の区分

3　危険物の類、品名、最大数量

指定数量の　　　　倍　　
4　施設内容