様式第6号(第6条関係)
第　　　　　号

承認書

申請者　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった危険物　　　　の仮使用については、消防法第11条第5項ただし書きの規定により承認する。

年　　月　　日　　　　

相馬地方広域市町村圏組合　　　　
管理者　　　　　　　　　　　　　

1　設置場所

2　変更許可年月日及び番号　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　第　　　　　号

3　製造所、貯蔵所又は取扱所の区分

4　仮使用中の遵守事項