様式第10号(第13条関係)
第　　　　　号

予防規程認可書

申請者　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった危険物施設の予防規程については、消防法第14条の2第1項の規定により認可する。

年　　月　　日　　　　

相馬地方広域市町村圏組合　　　　
管理者　　　　　　　　　　　　　

1　設置場所

2　設置許可年月日及び番号・製造所、貯蔵所又は取扱所の区分
　　　　　　年　　月　　日　第　　　　　号・