様式第12号(第15条関係)
第　　　　　号

収去証

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　消防法第16条の5第1項の規定により収去する。

年　　月　　日　　　　　

相馬地方広域市町村圏組合　　　　
管理者　　　　　　　　　　　　　

1　収去場所

2　収去物及び数量