様式第13号(第16条関係)
第　　　　　号

保安検査時期延長承認書

申請者　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった危険物特定屋外タンク貯蔵所の保安検査の時期延長を承認する。

年　　月　　日　　　　　　　

相馬地方広域市町村圏組合　　　　　　
管理者　　　　　　　　　　　　　　　

1　設置場所

2　設置許可年月日及び番号　　　　　　　　　年　　月　　日　第　　　　　号

3　保安のための措置区分

4　次回保安検査時期　　　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで