様式第16号(第18条関係)
第　　　　　号

内部点検時期延長承認書

申請者　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった危険物特定屋外タンク貯蔵所の内部点検の時期延長を承認する。

年　　月　　日　　　　　　　

相馬地方広域市町村圏組合　　　　　　
管理者　　　　　　　　　　　　　　　

1　設置場所

2　設置許可年月日及び番号　　　　　　　　　年　　月　　日　第　　　　　　号

3　内部点検の延長期限　　　　　　　　　年　　月　　日まで

4　承認条件
　危険物の貯蔵を再開したときは、その時点でこの承認を取り消します。