様式第18号(第19条関係)
第　　　　　号

漏れの点検期間延長承認書

申請者　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった漏れの点検の期間延長を承認する。

年　　月　　日　　　　　　　

相馬地方広域市町村圏組合　　　　　　
管理者　　　　　　　　　　　　　　　

1　設置場所

2　設置許可年月日及び番号　　　　　　　　　年　　月　　日　第　　　　　　号

3　内部点検の延長期限　　　　　　　　　年　　月　　日まで

4　承認条件
　危険物の貯蔵を再開したときは、その時点でこの承認を取り消します。